Проблема эвтаназии

К этим предельным понятиям, безусловно, относятся Жизнь и Смерть.

Решение этих проблем менялось на протяжении истории человечества и обуславливалось, с одной стороны, принадлежностью к той или иной культурной традиции, с другой стороны - степенью осознания человеком своей включенности в мировоззренческую картину. Нельзя не сказать также, что эти вопросы рассматриваются в рамках разных научных подходов: от естественно-научного (в том числе, медицинского) до психологического, этического, философского.

Ограниченные рамками жанра статьи авторы, конечно, не претендуют на всеохватность и полноту анализа, но хотели бы обозначить свою позицию в названном проблемном поле.

Одним из аспектов этого вопроса является отношение людей к самой ситуации умирания и умирающему.

Возьмем крайние полюса этой проблемы: на одном - страдания человека, на другом - эвтаназия. Между ними существует проблемное поле, и в этом проблемном поле существует множество вариантов решения проблемы. Но что обозначают эти полюса? Ведь совпадают они только в одном: крайность страдания и крайность эвтаназии - это малозатратные варианты. Если человек страдает - и мы вообще не обращаем внимания на его страдания - это ничего никому не стоит. Это обществу ничего не стоит. (Препарат, который вводят пациенту для осуществления так называемой "легкой смерти", не сопоставим по своей стоимости с теми затратами, которые потребовались бы для длительного жизнеподдержания). Поэтому именно ЭТО вызывает сомнения, серьезные, обоснованные сомнения (даже уверенность!) в этической неправомерности этих полюсов. Эти полюса ЭТИЧЕСКИ оправданными быть не могут!

Очень часто утверждается, что эвтаназия - это гуманное действо! Гуманное почему? Очень часто этот акт оправдывается стремлением помочь человеку в облегчении его страданий!?! Лучше отправить человека "на тот свет"…Но зачем же мы будем рассматривать эти крайности??? Существует множество вариантов помощи терминальным больным, неоперабельным больным, на последнем этапе…И не видеть этого - значит - не захотеть этого увидеть, потому что эти методики разработаны, они реально существуют. Поэтому есть варианты ЭТИЧЕСКОГО решения. Избегать этих вариантов, уходить от этих вариантов - не оправданно…

Если использовать терминологию, предлагаемую доктором философских наук Т.В. Мамонтовой, то можно выделить виды эвтаназии - активную или пассивную; добровольную или недобровольную. Сочетание этих видов дает нам возможность просмотреть различные варианты. Итак, можно отметить, что даже сама практика проведения эвтаназии - достаточно не однозначна.

И если мы говорим о пассивной эвтаназии, это отказ от жизнеподдерживающего лечения или отключение жизнеподдерживающей аппаратуры. Но в целом - пассивная форма вызывает как раз меньше всего этических споров. Почему? Субъект-объект эвтаназии выступает в одном лице: человек сам принимает подобное решение, сам его реализует. В случае, если он отказывается - это "пассивная добровольная". Если он сам просит отключить жизнеподдерживающую аппаратуру, то речь идет о его праве.

Рассматривая проблему "пассивной недобровольной" эвтаназии, с сожалением можно отметить, что она встречается у нас довольно часто. В качестве примера можно приводить случаи неоказания медицинской помощи - когда невозможно вызвать "Скорую помощь" для пожилого человека или когда пациента "выписывают" из больницы (умирать дома)….

И в том, и в другом случае мы сталкиваемся с правовыми проблемами эвтаназии. Они у нас не разработаны, эвтаназия у нас запрещена и поэтому в русле этого запрета существуют такие практики, которые противоречат этому основному закону, в частности, это производство фетапротеинов, это использование органов и тканей для донорства.

Надо сказать о том, что мировое сообщество столкнулось с этими проблемами достаточно давно. У нас трансплантология активно стала осваиваться совсем недавно. И если в других странах существует целый блок биоэтических законов по поводу запретов коммерциализации трансплантологии, по поводу добровольного информированного согласия доноров, по поводу приемлемого соотношения того ущерба, который наносится донору и той выгоды, которую получает реципиент, то у нас это такое "необжитое поле", и этическая рефлексия не распространена, право не разрабатывает его и на этом фоне, мы видим, как процветает криминальная деятельность.

Если вернуться к пассивной эвтаназии, то здесь совпадают объект и субъект. В этом случае, этические претензии минимальны. Вред медперсоналом пациенту не наносится (по первому Гиппократовскому принципу - "Не навреди!") В современной этике вред рассматривается как возможность наступления вреда в результате неоказания медицинской помощи). Если мы не соблюдаем второй принцип "Делай благо!", то - да, если благом считать продолжение жизни. Мы не реализуем это благо, но вреда мы не наносим.

Если мы рассмотрим другой вариант, активную эвтаназию, то здесь эта ситуация не столь бесспорна. И самые яркие споры идут по поводу активной эвтаназиии. Почему? Если мы рассмотрим существующие этические принципы, то можно сказать, что большинство из этих принципов находится в конфликте с существующей медицинской практикой. Даже такой принцип, как принцип уважения автономии личности пациента. Почему он не согласуется? Что такое право на жизнь? Право на жизнь - это личное, неотчуждаемое, непередаваемое право. То есть я не могу передать кому-то свое право на жизнь. Никто ЗА МЕНЯ мою жизнь прожить не может. Личные права - они неотчуждаемы. Таким образом, если мы говорим, что право на смерть имплицитно включено в право на жизнь, то тогда право на смерть тоже личное неотчуждаемое и непередаваемое право.

И если пациент говорит о том, что он согласен, что он просит совершить активную эвтаназию, то мы с вами видим, что в этом случае человек является субъектом права, а выражаясь юридической терминологией, государство - обязанным субъектом. Что это такое? Государство создает нормы, и обязано создать все условия для реализации этого права. Если возникает закон о легализации активной эвтаназии, государство, как обязанный субъект, обязано создать соответствующие службы, условия, разработать соответствующие процедуры и гарантировать пациенту реализацию такой эвтаназии.

Таким образом, человек, реализуя свое ЛИЧНОЕ право, его отчуждает.

Возникает принципиально новая обязанность, которая несвойственна медицинской деятельности. Возникает обязанность медперсонала убить данного пациента гуманным способом, то есть безболезненным способом. И мы с вами видим, что здесь существует такая извращенная трактовка принципа автономии личности пациента. Почему извращенная? Потому что автономия - это независимость от государства, это возможность принятия самостоятельного решения и исполнения самостоятельного действия. В случае активной эвтаназии самостоятельное действие здесь отсутствует. Действие только как решение. (Причем, мы здесь говорим о добровольной эвтаназии). Только решение принадлежит субъекту, а субъектом этого действия пациент не является. Поэтому если считать, что право - это минимум морали, то в этом случае, даже правовые, процедурные моменты - нарушаются.

С этической и юридической точки зрения мы не можем найти оправдания этой процедуре. Поскольку, личным неотчуждаемым правом на жизнь распоряжаются уже медработники с согласия государства.

И когда медицинские работники прикасаются к тайне существования, когда мы подходим к этим пороговым границам человеческого бытия, то отношение и обращение с этими границами должно быть с полным уважением к этой тайне и с осознанием пределов человеческого понимания, а, следовательно, пределов возможности человеческих действий. Насколько человек может? Что человек может?

Если мы соединим множество различных подходов, наработанных человечеством за много тысяч лет, если мы их проинтегрируем, то даже эти попытки не приведут нас к ответу на этот главный вопрос. Главный ответ - это всегда метафизическая проблема.

В связи с этим необходимо обратиться к такому понятию, как неавтономный субъект. Предположим, эвтаназия разрешена: прецеденты в Голландии, в Австралии есть… И если речь идет о неавтономном субъекте, то здесь споры становятся еще более острыми.

С одной стороны, сторонники эвтаназии говорят - пациент в коме (бессознательном состоянии), или ребенок - он находится в тяжелом состоянии, но поддерживается его соматическая жизнь и, таким образом, ущемляется его право на эту эвтаназию. Он сам не может дать добровольного согласия на нее, а иные субъекты не в состоянии ее реализовать. Следовательно, право неавтономного субъекта ущемлено. Но если мы говорим о возможности (и некоторые страны рассматривают ее) как это право экстраполировать на таких пациентов, то в данном случае мы никогда не можем быть уверены, что выражаем ценности и интересы этого пациента.

Это суррогатное решение, решение которое будет приниматься какими угодно "заместителями" и нет никаких гарантий, что решение находится в тех рамках, которое бы соответствовало интересам самого пациента и что пациент мог бы его принять.

Кроме того, надо понимать, что человек - это определенный процесс, а не только результат. И если мы говорим о человеке, как "процессе", даже если этот пациент давал когда-то согласие или когда-то говорил, что он не против подобного исхода, это не значит, что на других стадиях своего развития он совпадает со своим собственным решением.

В этом случае мы снова сталкиваемся с экономическими мотивами. Сильными оказываются не только экономические, но любые материальные соображения. Мы начинаем принимать во внимание обстоятельства жизни пациента, то, что данный пациент уже давно страдает и от этого он устал и устали все окружающие…

И здесь очень важный момент! Необходимо вычленить собственные интересы пациента. Зачастую в той или иной форме больной всегда чувствует (особенно есть такие тонко чувствующие люди), что он является обузой, что он утомил уже всех окружающих. И зачастую, принимая решение, такие люди принимают решение, не соответствующее их собственным желаниям. Просьба о смерти зачастую диктуется тем, что пациент выполняет не свое желание. А зачастую - даже невысказанное (!) - желание близких, родственников, окружения. Потому что после того, как пациенту оказана всесторонняя помощь, в случае устранения боли, никто уже не просит о смерти…

То есть мы должны понимать, что возможность гносеологической (познавательной) ошибки - никогда не исключена. Врач не в состоянии предусмотреть весь ход развития болезни. Многие психологи и этики говорят о том, что у людей, переживших сложные ситуации, меняются ценностные ориентации, они иначе начинают оценивать жизнь и ее ценность, смысл. Возникает определенное переструктурирование ценностной системы - меняется мировоззрение людей. Поэму ссылаться на когда-то принятое решение и называть наши действия легитимными, мы не имеем права.

В данном случае мы все чаще встречаемся с подтасовкой: КОГДА вместо этических аргументов выдвигаются экономические. И тогда аргумент о приемлемом соотношении того ущерба, который нанесен донору и той выгоды, которую получает реципиент, становится примером утилитарного подхода! Но утилитаристкая этика - это самая прагматическая этика! Среди этиков масса оппонентов этих точек зрения, этих позиций и сами биоэтики крайне редко прибегают к подобным аргументам, хотя, они тоже существуют.

Если мы как Кант рассматриваем эту проблему, и видим человека как "цель-в-себе", (а Кант говорит, что человек НИКЕМ - даже Богом - не может быть использован в своих целях), то тогда мы должны помнить, что никакие иные мотивы, кроме целевых мотивов, присущих ДАННОМУ человеку, данной персоне, быть не может по отношению к этому человеку. Человек - цель-в-себе. Это, конечно, высоты гуманизма, это высокая гуманная позиция.

Итак, если мы говорим об активной недобровольной эвтаназии, то здесь необходимо поставить вопрос следующим образом: "Что мы понимаем под благом? Что такое благо?". И те аргументы, которые чаще всего звучат, предлагают следующие варианты ответа.

Очень часто высокая стоимость жизнеподдерживающего лечения приводит к рассуждениям об этической (?) оправданности эвтаназии. Об этической оправданности пассивной, активной эвтаназии. Что же здесь происходит? Здесь происходит подмена основных понятий. Благо - это центральное этическое понятие, в любой этической системе. В этом случае понятие экономического блага ставится в основу этической концепции! То есть - не этическое благо, не гуманистическое благо, не нравственное состояние общества, не ценность жизни, не какие-то смысложизненные ценности… Высшей ценностью признается экономическое благо.

Было бы, видимо, очень банально рассуждать о том, что подобные цели ставились многими обществами. И в итоге общество теряло "лицо", и в итоге приходило к полному экономическому краху (в том числе)….В основе гармонического развития общества помимо того, что человек всегда сопряжен с материальными объектами, помимо того, что он есть духовное существо, он сопряжен с рукотворными и природными материальными ценностями, человек включен в сложнейшую систему духовных ценностей. И человека следует рассматривать как такую сложнейшую систему, в которой, вероятно, смысложизненными ценностями являются не материальные ценности, а ценности "надстроечные" (более высокие).

И Кант говорил о том, что человек всегда должен иметь возможность выбора, он считал, что любой поступок, это тот поступок, который продиктован собственной совестью, собственным чувством долга. И всегда это мерило измерения человека.

И поэтому тот вариант, который выберет конкретный медицинский работник, конкретный человек, работающий с умирающим, является способом оценки его собственной личности. Измерением его самого - насколько он в состоянии глубоко осмыслить те существующие принципы и проблемы, которые он экстраполирует. И принять индивидуальное решение.

Попробуем теперь вернуться к началу нашего разговора, где мы обозначили, что смерть имплицитно включена в жизнь человека. В этом смысле можно говорить о праве человека на собственную смерть. Или на выбор между "не вполне жизнью" и смертью. Однако, КАК может находящийся в коме человек выбрать? Ведь нам известен только один способ выбора - РАЦИОНАЛЬНЫЙ! То есть, именно тот способ, который у коматозника отсутствует! Но мы постоянно забываем, что состоим не из одного лишь разума: мы забываем, что у нас есть ТЕЛО, имеющее в своем распоряжении накопленный миллионами лет развития ОПЫТ РЕАГИРОВАНИЯ в различных, в том числе, опаснейших для него ситуациях. И именно на тело, как это не покажется странным, можно сделать ставку в выборе между жизнью и смертью в описываемых нами ситуациях. Только для этого необходимо выполнить одно условие: создать телу такие условия, при которых запустятся природные "скоропомощные" программы. По своей мощности в естественных условиях эти программы не уступают новейшим медицинским средствам, и даже превосходят их, поскольку всегда адекватны задаче. Если у человека есть хоть небольшой шанс выжить, то ресурс этих программ тело пустит на реанимацию, если же нет, то - на безболезненную "сепарацию" души. Этично и гуманно.

Исходя из вышесказанного, в качестве альтернативы заданной полярности "эвтаназия - страдание" может быть предложен метод телесной психотерапии "Танатотерапия" (автор - российский психолог/психотерапевт В. Баскаков). Название происходит от греч.thanatos - смерть и therapia - лечение, уход, забота, причем, акцент делается на двух последних значениях. Основной задачей Танатотерапии является установление контакта с базовым ресурсом человека, тем самым, о котором речь шла выше. И осуществляется это благодаря особенностям деликатных приемов, которые выполняются в крайне медленном темпе, порой настолько медленном, что "работа" не заметна пациенту. Так вот, по странной иронии жизни, попасть к этому ресурсу, к этому источнику можно лишь тогда, когда тело по всем внешним признакам "мертво": стало максимально неподвижным, очень тяжелым, на поверхности охлажденным, "объектным" при том, что внутри тела температура сохраняется в границах нормы, а все восстановительные процессы протекают в усиленном режиме. Именно при этих условиях ум и чувства человека не мешают телу, поскольку глубоко "заземлены". Поэтому можно говорить о том, что танатотерапия - область установления максимального контакта с процессами смерти и умирания (внешние параметры тела), в основе которых лежит стремление всего живого к жизни.

При оказании помощи умирающему Танатотерапевт не применяет каких-то особенных приемов, кроме тех, которыми пользуется и в работе с обычными пациентами или клиентами. Это возможно потому, что сами приемы сообразны телу, естественны и экономичны, поэтому один и тот же прием на стадии санации тело определяет для себя как "санирующий", а на стадии терминации - как "терминирующий". При такой естественности метода места НАСИЛИЮ над умирающим не остается.

С позиции же психологии человека, в танатотерапии создаются условия для гораздо более полного представления человеком взаимосвязи и взаимообусловленности событий, болезни и индивидуальных особенностей человека, более адекватной оценки их, что особенно важно для умирающих. Эти условия становятся возможными, благодаря отношению танатотерапевтов к самому процессу терапии (уход, забота), особенностям приемов, медленному темпу их выполнения, максимальному расслаблению тела, "заземлению" чувств; это создает условия безопасности и атмосферу доверия.

И, наконец, Танатотерапия является процессом моделирования (не имитирования) процесса правильного умирания, а внешний вид тела и состояние человека во время и после сеанса - наглядным примером утраченной ныне культуры правильного умирания (П. Флоренский). Правильно умереть означает умереть в свой час, без сопротивления, без мучений, без агонии, иными словами, - в мире с собой и всем миром. А это возможно только при глубокой и полноценной включенности человека в жизнь и осознании выполненных и завершенных дел. Тогда в последние минуты, покидая этот мир, душа уходит спокойной, и потому тело отпускает ее спокойно.

Таким образом, культура правильного умирания, которую от ее существенной части сегодня позиционирует Танатотерапия, представляет собой культуру правильной - духовной - жизни с осознанием устройства бытия и известной долей смирения перед ним. Именно поэтому культура правильного умирания противоположна в своей основе эвтаназии, представляющей собой акт прерывания человеком естественного процесса жизни человека.