Психотерапия - (от греч. psyche - душа и therapeia - лечение) - область практического применения психических средств и методов с целью лечения и коррекции души, психики, разных форм психологических проблем, психических отклонений, патологий характера и психосоматических недугов.
Психотерапия предполагает лечение словом, т.е. посредством процесса словесного взаимодействия между психологом и пациентом. В современном мире психотерапия занимает важное место в общественной жизни, тесно соприкасаясь с психиатрией, консультированием, образованием, религией. Она может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно, в консультациях.
Психотерапия может быть индивидуальной, семейной и групповой (в зависимости от задач и условий проведения), а также поверхностной или глубинной, поддерживающей, суггестивной, интерпретативной, обучающей, телесно или вербальноориентированной.
Главными задачами психотерапии являются поиск и выявление внутренних скрытых смыслов, лежащих в основе тех или иных психологических проблем (путем расширения сферы сознания или осознания психического материала и корректировки отношения человека к нему), а также помощь в самоактуализации, в раскрытии своего внутреннего потенциала.
Психотерапия имеет широкий арсенал средств и приемов работы. Современные взгляды на психотерапию различают в ней несколько важных разделов:
- теорию - представление о природе человеческой психики и внутренних движущих силах, механизмах разных форм нарушений;
- технические приемы и методы работы;
- сам процесс и искусство психотерапии;
- проблемы личности самого психотерапевта и его профессиональная подготовка;
- вопросы психологической диагностики;
- проблемы научного исследования психотерапии.
Теоретические представления в общем философском плане отвечают на вопросы о том, что есть человек, какие врожденные тенденции ему свойственны, свободен ли его жизненный выбор, может ли он изменить себя и свою жизнь. Более конкретно теория психотерапии рассматривает следующие вопросы:
- характера внутреннего мира;
- механизмов его функционирования (сознательных и бессознательных);
- причин возникновения и развития внутреннего конфликта;
- структуры защитных механизмов;
- процесс формирования, психических отклонений, болезней и различных патологий характера;
- что и как происходит во внутреннем мире человека в результате тех или иных событий его жизни.
Ценность теории для психотерапии состоит в том, что она является основой для создания рабочих гипотез, постановки психологического диагноза и соответственного выбора приемов работы. Она объясняет сложные явления и помогает предсказывать возможные следствия тех или иных действий психотерапевта. Позволяет строить тактику и стратегию работы с клиентом.
Теоретических подходов существует несколько, и исторически они связаны с определенными философскими традициями. Условно можно выделить наиболее крупные.
К ним относятся:
психоаналитический;
гуманистический;
экзистенциальный;
поведенческий;
рационально-когнитивный;
трансперсональный.
Исторически все они возникли более или менее независимо друг от друга, в отличие от более поздних и более эклектических, объединяющих в себе разнородные теории и взгляды. При этом следует различать школы психотерапии и теоретические подходы.
Последние различаются по тому, какие процессы являются наиболее важными - рациональное мышление человека или бессознательные процессы, поведение или вопросы свободного выбора и ответственности.
Школы психотерапии больше различаются по приемам и формам работы и скорее отвечают на вопросы о том, как лучше работать.
Разные подходы акцентируют важность различных аспектов в человеке. Так:
психоанализ - важность бессознательного;
поведенческий - поведения и его изменения посредством обучения,
рационально-когнитивный - важность построения правильного мышления и принятия правильных решений;
гуманистический - врожденного положительного начала в человеке и его способности к самоизменениям при определенных условиях (принятия его другим человеком);
экзистенциальный - важность свободы выбора, ответственности и переживания своей экзистенции (существования) в мире;
трансперсональный - важность "надличностного" существования человека, его духовной жизни.
При всей разнице в воззрениях все эти подходы объединяет единый круг проблем, связанных с общими правилами поведения психотерапевта в процессе работы, его подготовленности, с закономерностями построения психотерапевтической сессии, этическими нормами взаимоотношений с клиентами.
Вне зависимости от подхода психотерапевт должен владеть навыками грамотного выслушивания клиента, совместного формулирования (или переформулирования) проблемы, установления эмоционального контакта, доверия, определенных временных рамок совместной работы и т.д.
Одной из задач психотерапии, одновременно этической и профессиональной, является помощь клиенту в достижении независимости от терапевта и способности к дальнейшей самостоятельной жизни. Обязательным в профессии психотерапевта является сохранение конфиденциальности, уважение пациента и его жизненных ценностей, а также неиспользование работы с пациентом для решения своих собственных психологических проблем.
Если раньше считалось, что главным фактором лечения было понимание клиентом причин своих проблем, то научные исследования последнего времени показывают - основным фактором психотерапевтического процесса и результата являются прежде всего отношения между терапевтом и клиентом. Чем эмоционально интенсивнее отношения, тем эффективнее психотерапия независимо от подхода, школы, приемов работы. Это контрастирует с воззрениями на психотерапию начала века, когда она считалась профессией медицинской, пациент воспринимался как больной, а взаимоотношения между врачом и пациентом считались не главными.
Основателем психотерапии справедливо считается австрийский врач Зигмунд Фрейд, разработавший новый метод работы с неврозами и создавший целостный системный подход в понимании природы психического и личности. По мере развития психоаналитической концепции лечения Фрейдом была одновременно создана теория личности и, главное, раскрыта важность бессознательного, наличия определенной динамики внутрипсихической жизни человека, введено понятие внутреннего конфликта и психологических защит.
Он выделил три компонента психического - эго, ид и супер-эго соответственно: сознательное регулирующее и контролирующее начало, бессознательное динамическое и наполненное страстями, совесть или моральный императив. Эти компоненты находятся в сложных динамических отношениях, направленных на компромисс между удовлетворением принципов удовольствия и реальности, что порождает конфликт, тревогу, страхи и соответственно новые компромиссные образования в виде неврозов, психозов патологий характера и других психологических проблем.
Исторически психоанализ был первой школой и первым подходом в истории психотерапии, задавшим определенную парадигму рассмотрения человека в динамике его жизни и попытавшимся выстроить не только теорию личности, но и соответствующий ей метод лечения психических нарушений.
Этот метод лечения совершенствовался и прошел путь развития от гипноза до метода свободных ассоциаций, толкования сновидений и интерпретаций. В сущности, он не изменился с тех пор и существует в современном психоанализе и психоаналитической психотерапии что по сей день.
Параллельно З. Фрейд начал понимать и выявлять значимость отношений между психотерапевтом и клиентом, поскольку эти отношения оказывались значительно более интенсивными, сложными и влияющими на процесс лечения.
В любой психотерапии происходит перенос клиентом на терапевта собственных отношений, чувств, страхов и желаний. Ныне перенос является одним из краеугольных факторов психотерапии, хотя различные подходы (в зависимости от исходных позиций) работают с ним по-разному. Например, в классическом психоанализе основная работа проводится именно с переносом, в динамической психотерапии он исследуется только по мере необходимости, а в других школах с ним работают как с любым рядовым материалом жизненных проблем пациента.
Главным направлением развития современной психоаналитической или психодинамической психотерапии является расширение возможностей метода. Если раньше круг пациентов составляли в основном невротики, то к настоящему времени существует широкий спектр форм психических нарушений, включая психозы, шизофрению и тяжелые формы патологии характера. Это, безусловно, влияет на теорию личности и ее развития, дающую основание для понимания факторов, участвующих в возникновении патологии, и механизма психологических защит, лежащих в основе формирования патологических компромиссных образований, выражающихся в разных клинических формах и симптомах.
Многие годы психоаналитическая традиция обладала значительным влиянием в западной клинической практике, пока в ранние послевоенные годы не получили бурное развитие другие направления и, в первую очередь, гуманистическое. Книга Карла Роджерса "Консультирование и психотерапия" (1942) произвела переворот в сознании психотерапевтического сообщества. Главной идеей в ней, стала ответственность психотерапевта за качество отношений между ним и клиентом. Здесь эмоциональные расстройства личности были не показателем болезни, а отображением того, что потребность человека в любви и принятии не была удовлетворена. Поэтому перед психотерапевтом ставилась задача передать страдающему человеку опыт любви и понимания. Главными условиями такой терапии были искренность, эмпатия и безусловно положительное отношение.
Одним из выводов роджеровского подхода является то, что главное в подготовке психотерапевта не изучение книг, а опыт непосредственных переживаний, получаемый в тренинге. В нем происходит обучение будущего терапевта сопереживанию, умению быть естественным и искренним, возможности прийти к соглашению со своими скрытыми предубеждениями и обидами и освободиться от них.
Роджерс исходил из того, что человек может сам себя изменить, если захочет. Необходимым условием для этого является лишь присутствие другого человека, способного услышать и принять его (без оценок и с эмпатией). Идеи Роджерса оказали значительное влияние и на психоаналитическую традицию, которая вобрала их в себя и включила в расширившееся видение метода психотерапевтической работы.
Современная психоаналитическая психотерапия и психоанализ существенно обогатились также работами таких авторов, как Г. Кохут и М. Гилл, обосновавшими важность раскрытия человечности психотерапевта, его принципиальной незащищенности от собственных переживаний (связанных с психотерапевтическим процессом) и получившей название контрпереноса.
Традиция западной психотерапии, развиваясь непрерывно и поступательно на протяжении почти всего XX века, пришла к пониманию психотерапии как процесса, происходящего между двумя людьми, в котором в равной мере участвуют сознательное и бессознательное начала (как терапевта, так и пациента), где к личности терапевта предъявляются требования сомосознания, рефлексии, открытости к собственному опыту и многие другие.
Эти требования в разной форме работают в различных школах психотерапии, но особенно важны в той парадигме психотерапевтического видения человека, которая приобрела название "педагогической", в противовес так называемой "медицинской". Эти два понятия возникли как выражение контроверзы (разногласия, расхождения) между классическим подходом психоанализа и психоаналитической психотерапии с более современными течениями, возникшими в 60-е годы под знаменем гуманистического подхода. Справедливости ради надо отметить, что эти две парадигмы, когда-то выступавшие как непримиримые, впоследствии значительно обогатили друг друга и к настоящему времени не являются взаимонеприемлемыми.
Многие другие направления психотерапии выросли как результат борьбы с психоанализом, с его ограничениями и недостатками.
В целом в истории психотерапии можно выделить два этапа: до Второй мировой войны - развитие психотерапии как психоанализа, и после войны - развитие психоанализа и возникновение ряда других направлений.
К таким направлениям следует отнести гештальт-терапию, основанную Ф. Перлзом, где главным принципом работы является "здесь и сейчас", а предметом изучения - мысли и переживания человека непосредственно в данную минуту. Этот метод, по существу, отвергает всякую теорию и историю жизни человека как несущественные, но предъявляет высокие требования к самому психотерапевту и его личности.
После войны возникают и развиваются и другие подходы, такие как НЛП (нейролингвистическое программирование), эриксоновский гипноз, семейная психотерапия, психодрама, арттерапия, психосинтез и многие другие расширяющие круг приемов работы, включающие в свой арсенал новые способы и одновременно перерабатывающие и ассимилирующие классические позиции психодинамического подхода.
В современной психотерапии насчитывается большое разнообразие подходов - до 350 и даже более, основными отличиями которых (не считая философских концепций) являются разные приемы работы, зачастую скомпонованные из техник различных направлений.
Исторически главным и центральным методом психотерапии является интерпретация, т.е. указание человеку на внутренний смысл или связь нескольких главных для него вещей. Однако используются и такие методы, как эмпатическое выслушивание, поддержка или конфронтация (прием разговорной терапии, заключающийся в показе человеку определенных несоответствий или противоречий).
В различных подходах используются либо только какой-то один прием (как в гуманистической психотерапии - только метод выслушивания при максимальном молчании терапевта), либо все вышеперечисленные, но с добавлениями, разработанными в данном подходе. К ним относятся:
1) выявление и закрепление внутренних ресурсов;
2) проигрывание определенных жизненных ситуаций;
3) использование "второго стула";
4) персонификация отдельных проблем и выделение так называемых "субличностей" или "голосов" в сознании человека;
5) свободный рисунок;
6) медитации, фокусировка;
7) наведение транса;
8) управляемое воображение;
9) свободная импровизация;
10) диалог с несуществующим человеком;
11) воображаемые диалоги;
12) письма, скульптура;
13) игры в группах;
14) физические упражнения и др.
Но главной задачей всех приемов остается помощь клиенту в осознании и связывании воедино своей психической реальности.
Психотерапия предполагает лечение словом, т.е. посредством процесса словесного взаимодействия между психологом и пациентом. В современном мире психотерапия занимает важное место в общественной жизни, тесно соприкасаясь с психиатрией, консультированием, образованием, религией. Она может проводиться как в стационаре, так и амбулаторно, в консультациях.
Психотерапия может быть индивидуальной, семейной и групповой (в зависимости от задач и условий проведения), а также поверхностной или глубинной, поддерживающей, суггестивной, интерпретативной, обучающей, телесно или вербальноориентированной.
Главными задачами психотерапии являются поиск и выявление внутренних скрытых смыслов, лежащих в основе тех или иных психологических проблем (путем расширения сферы сознания или осознания психического материала и корректировки отношения человека к нему), а также помощь в самоактуализации, в раскрытии своего внутреннего потенциала.
Психотерапия имеет широкий арсенал средств и приемов работы. Современные взгляды на психотерапию различают в ней несколько важных разделов:
- теорию - представление о природе человеческой психики и внутренних движущих силах, механизмах разных форм нарушений;
- технические приемы и методы работы;
- сам процесс и искусство психотерапии;
- проблемы личности самого психотерапевта и его профессиональная подготовка;
- вопросы психологической диагностики;
- проблемы научного исследования психотерапии.
Теоретические представления в общем философском плане отвечают на вопросы о том, что есть человек, какие врожденные тенденции ему свойственны, свободен ли его жизненный выбор, может ли он изменить себя и свою жизнь. Более конкретно теория психотерапии рассматривает следующие вопросы:
- характера внутреннего мира;
- механизмов его функционирования (сознательных и бессознательных);
- причин возникновения и развития внутреннего конфликта;
- структуры защитных механизмов;
- процесс формирования, психических отклонений, болезней и различных патологий характера;
- что и как происходит во внутреннем мире человека в результате тех или иных событий его жизни.
Ценность теории для психотерапии состоит в том, что она является основой для создания рабочих гипотез, постановки психологического диагноза и соответственного выбора приемов работы. Она объясняет сложные явления и помогает предсказывать возможные следствия тех или иных действий психотерапевта. Позволяет строить тактику и стратегию работы с клиентом.
Теоретических подходов существует несколько, и исторически они связаны с определенными философскими традициями. Условно можно выделить наиболее крупные.
К ним относятся:
психоаналитический;
гуманистический;
экзистенциальный;
поведенческий;
рационально-когнитивный;
трансперсональный.
Исторически все они возникли более или менее независимо друг от друга, в отличие от более поздних и более эклектических, объединяющих в себе разнородные теории и взгляды. При этом следует различать школы психотерапии и теоретические подходы.
Последние различаются по тому, какие процессы являются наиболее важными - рациональное мышление человека или бессознательные процессы, поведение или вопросы свободного выбора и ответственности.
Школы психотерапии больше различаются по приемам и формам работы и скорее отвечают на вопросы о том, как лучше работать.
Разные подходы акцентируют важность различных аспектов в человеке. Так:
психоанализ - важность бессознательного;
поведенческий - поведения и его изменения посредством обучения,
рационально-когнитивный - важность построения правильного мышления и принятия правильных решений;
гуманистический - врожденного положительного начала в человеке и его способности к самоизменениям при определенных условиях (принятия его другим человеком);
экзистенциальный - важность свободы выбора, ответственности и переживания своей экзистенции (существования) в мире;
трансперсональный - важность "надличностного" существования человека, его духовной жизни.
При всей разнице в воззрениях все эти подходы объединяет единый круг проблем, связанных с общими правилами поведения психотерапевта в процессе работы, его подготовленности, с закономерностями построения психотерапевтической сессии, этическими нормами взаимоотношений с клиентами.
Вне зависимости от подхода психотерапевт должен владеть навыками грамотного выслушивания клиента, совместного формулирования (или переформулирования) проблемы, установления эмоционального контакта, доверия, определенных временных рамок совместной работы и т.д.
Одной из задач психотерапии, одновременно этической и профессиональной, является помощь клиенту в достижении независимости от терапевта и способности к дальнейшей самостоятельной жизни. Обязательным в профессии психотерапевта является сохранение конфиденциальности, уважение пациента и его жизненных ценностей, а также неиспользование работы с пациентом для решения своих собственных психологических проблем.
Если раньше считалось, что главным фактором лечения было понимание клиентом причин своих проблем, то научные исследования последнего времени показывают - основным фактором психотерапевтического процесса и результата являются прежде всего отношения между терапевтом и клиентом. Чем эмоционально интенсивнее отношения, тем эффективнее психотерапия независимо от подхода, школы, приемов работы. Это контрастирует с воззрениями на психотерапию начала века, когда она считалась профессией медицинской, пациент воспринимался как больной, а взаимоотношения между врачом и пациентом считались не главными.
Основателем психотерапии справедливо считается австрийский врач Зигмунд Фрейд, разработавший новый метод работы с неврозами и создавший целостный системный подход в понимании природы психического и личности. По мере развития психоаналитической концепции лечения Фрейдом была одновременно создана теория личности и, главное, раскрыта важность бессознательного, наличия определенной динамики внутрипсихической жизни человека, введено понятие внутреннего конфликта и психологических защит.
Он выделил три компонента психического - эго, ид и супер-эго соответственно: сознательное регулирующее и контролирующее начало, бессознательное динамическое и наполненное страстями, совесть или моральный императив. Эти компоненты находятся в сложных динамических отношениях, направленных на компромисс между удовлетворением принципов удовольствия и реальности, что порождает конфликт, тревогу, страхи и соответственно новые компромиссные образования в виде неврозов, психозов патологий характера и других психологических проблем.
Исторически психоанализ был первой школой и первым подходом в истории психотерапии, задавшим определенную парадигму рассмотрения человека в динамике его жизни и попытавшимся выстроить не только теорию личности, но и соответствующий ей метод лечения психических нарушений.
Этот метод лечения совершенствовался и прошел путь развития от гипноза до метода свободных ассоциаций, толкования сновидений и интерпретаций. В сущности, он не изменился с тех пор и существует в современном психоанализе и психоаналитической психотерапии что по сей день.
Параллельно З. Фрейд начал понимать и выявлять значимость отношений между психотерапевтом и клиентом, поскольку эти отношения оказывались значительно более интенсивными, сложными и влияющими на процесс лечения.
В любой психотерапии происходит перенос клиентом на терапевта собственных отношений, чувств, страхов и желаний. Ныне перенос является одним из краеугольных факторов психотерапии, хотя различные подходы (в зависимости от исходных позиций) работают с ним по-разному. Например, в классическом психоанализе основная работа проводится именно с переносом, в динамической психотерапии он исследуется только по мере необходимости, а в других школах с ним работают как с любым рядовым материалом жизненных проблем пациента.
Главным направлением развития современной психоаналитической или психодинамической психотерапии является расширение возможностей метода. Если раньше круг пациентов составляли в основном невротики, то к настоящему времени существует широкий спектр форм психических нарушений, включая психозы, шизофрению и тяжелые формы патологии характера. Это, безусловно, влияет на теорию личности и ее развития, дающую основание для понимания факторов, участвующих в возникновении патологии, и механизма психологических защит, лежащих в основе формирования патологических компромиссных образований, выражающихся в разных клинических формах и симптомах.
Многие годы психоаналитическая традиция обладала значительным влиянием в западной клинической практике, пока в ранние послевоенные годы не получили бурное развитие другие направления и, в первую очередь, гуманистическое. Книга Карла Роджерса "Консультирование и психотерапия" (1942) произвела переворот в сознании психотерапевтического сообщества. Главной идеей в ней, стала ответственность психотерапевта за качество отношений между ним и клиентом. Здесь эмоциональные расстройства личности были не показателем болезни, а отображением того, что потребность человека в любви и принятии не была удовлетворена. Поэтому перед психотерапевтом ставилась задача передать страдающему человеку опыт любви и понимания. Главными условиями такой терапии были искренность, эмпатия и безусловно положительное отношение.
Одним из выводов роджеровского подхода является то, что главное в подготовке психотерапевта не изучение книг, а опыт непосредственных переживаний, получаемый в тренинге. В нем происходит обучение будущего терапевта сопереживанию, умению быть естественным и искренним, возможности прийти к соглашению со своими скрытыми предубеждениями и обидами и освободиться от них.
Роджерс исходил из того, что человек может сам себя изменить, если захочет. Необходимым условием для этого является лишь присутствие другого человека, способного услышать и принять его (без оценок и с эмпатией). Идеи Роджерса оказали значительное влияние и на психоаналитическую традицию, которая вобрала их в себя и включила в расширившееся видение метода психотерапевтической работы.
Современная психоаналитическая психотерапия и психоанализ существенно обогатились также работами таких авторов, как Г. Кохут и М. Гилл, обосновавшими важность раскрытия человечности психотерапевта, его принципиальной незащищенности от собственных переживаний (связанных с психотерапевтическим процессом) и получившей название контрпереноса.
Традиция западной психотерапии, развиваясь непрерывно и поступательно на протяжении почти всего XX века, пришла к пониманию психотерапии как процесса, происходящего между двумя людьми, в котором в равной мере участвуют сознательное и бессознательное начала (как терапевта, так и пациента), где к личности терапевта предъявляются требования сомосознания, рефлексии, открытости к собственному опыту и многие другие.
Эти требования в разной форме работают в различных школах психотерапии, но особенно важны в той парадигме психотерапевтического видения человека, которая приобрела название "педагогической", в противовес так называемой "медицинской". Эти два понятия возникли как выражение контроверзы (разногласия, расхождения) между классическим подходом психоанализа и психоаналитической психотерапии с более современными течениями, возникшими в 60-е годы под знаменем гуманистического подхода. Справедливости ради надо отметить, что эти две парадигмы, когда-то выступавшие как непримиримые, впоследствии значительно обогатили друг друга и к настоящему времени не являются взаимонеприемлемыми.
Многие другие направления психотерапии выросли как результат борьбы с психоанализом, с его ограничениями и недостатками.
В целом в истории психотерапии можно выделить два этапа: до Второй мировой войны - развитие психотерапии как психоанализа, и после войны - развитие психоанализа и возникновение ряда других направлений.
К таким направлениям следует отнести гештальт-терапию, основанную Ф. Перлзом, где главным принципом работы является "здесь и сейчас", а предметом изучения - мысли и переживания человека непосредственно в данную минуту. Этот метод, по существу, отвергает всякую теорию и историю жизни человека как несущественные, но предъявляет высокие требования к самому психотерапевту и его личности.
После войны возникают и развиваются и другие подходы, такие как НЛП (нейролингвистическое программирование), эриксоновский гипноз, семейная психотерапия, психодрама, арттерапия, психосинтез и многие другие расширяющие круг приемов работы, включающие в свой арсенал новые способы и одновременно перерабатывающие и ассимилирующие классические позиции психодинамического подхода.
В современной психотерапии насчитывается большое разнообразие подходов - до 350 и даже более, основными отличиями которых (не считая философских концепций) являются разные приемы работы, зачастую скомпонованные из техник различных направлений.
Исторически главным и центральным методом психотерапии является интерпретация, т.е. указание человеку на внутренний смысл или связь нескольких главных для него вещей. Однако используются и такие методы, как эмпатическое выслушивание, поддержка или конфронтация (прием разговорной терапии, заключающийся в показе человеку определенных несоответствий или противоречий).
В различных подходах используются либо только какой-то один прием (как в гуманистической психотерапии - только метод выслушивания при максимальном молчании терапевта), либо все вышеперечисленные, но с добавлениями, разработанными в данном подходе. К ним относятся:
1) выявление и закрепление внутренних ресурсов;
2) проигрывание определенных жизненных ситуаций;
3) использование "второго стула";
4) персонификация отдельных проблем и выделение так называемых "субличностей" или "голосов" в сознании человека;
5) свободный рисунок;
6) медитации, фокусировка;
7) наведение транса;
8) управляемое воображение;
9) свободная импровизация;
10) диалог с несуществующим человеком;
11) воображаемые диалоги;
12) письма, скульптура;
13) игры в группах;
14) физические упражнения и др.
Но главной задачей всех приемов остается помощь клиенту в осознании и связывании воедино своей психической реальности.
Обсуждения Направления в психотерапии